患者：58歲女性

主訴：右面部疼痛

既往史：腎結石，無家族病史

現病史：

第一次入院檢查：

2011.11第一次復發

2014.3 隨訪

2018.1 第二次復發

2018.3 第三次復發

本病例發病前沒有激素治療史，發病時使用CBA法檢測AQP4抗體呈陰性，發病8年后使用ELISA法檢測呈陽性（圖1）。

圖1 患者的臨床過程和治療情況。臨床上出現多次復發，甲強龍沖擊治療均有效。2010年確認AQP4抗體檢測為陰性后，開始了干擾素β治療，并持續到2012年復發。隨后轉為芬戈里莫德治療，三年半沒有臨床復發。2018年出現了嚴重的復發，此次AQP4抗體檢測為陽性。開始使用霉酚酸酯治療，自此三年多來沒有臨床復發。mPSL；甲強龍，PSL；潑尼松龍。

以往的文獻報道中，Mori等人報道了一例脊髓炎的病例，9年前儲存的血清AQP4抗體為陰性，但脊髓炎發病時血清AQP4抗體為陽性[6]。Yokoyama等報道了一例單發脊髓炎的病例，半年前儲存的血清中AQP4抗體為陰性，但發病時的血清中AQP4抗體為陽性[7]。在這兩個案例中，有人指出，抗體水平的升高可能促成了NMOSD的進展。Ogawa等人還報道了一例難治性雙側視神經炎，在第三次抗體檢測中AQP4抗體呈陽性，并指出在復發性難治性視神經炎或脊髓炎病例中多次測量抗體的重要性。然而，Ogawa等人的案例是在激素沖擊治療后的標本中測量的抗體[8]。Matsushita等人在對14例反復復發的視脊髓膜炎患者的長期隨訪中報告，有3例患者抗體轉陽（分別在最初發病后1.17年、7.59年和11.8年）[9]。

值得注意的是，該患者的AQP4抗體最初為陰性，隨后在疾病進展8年后抗體轉陽。在這個案例中，初始測試結果為陰性的原因可能是疾病早期階段的抗體水平較低。最初的檢測是通過CBA方法（東北大學）進行的，不能*排除由于低滴度等造成的假陰性。但發病8年后的AQP4抗體陽性是假陽性的可能性極小，因為目前的ELISA檢測使用的是AQP4 M23亞型抗原，其靈敏度和特異性優于M1抗原，而且抗體水平也是強陽性。盡管存在其他自身免疫性疾病或惡性腫瘤可能是導致AQP4抗體陽性的原因，但在本病例發病后的11年里，患者每年都進行體檢，沒有出現其他疾病。

回顧整個病程，該病例對多發性硬化來說是不典型的，但當時要把這個病例診斷為NMO同樣是很困難的，因為在最初提出NMOSD的概念時，視神經炎和急性脊髓炎都是診斷NMO的必選項。然而，考慮到最初發病時影像學上存在一個相當長的病變過程，從延髓延伸到頸部脊髓，缺乏腦室周圍的病變，以及存在呃逆和嘔吐等延髓病變的癥狀，臨床過程對MS來說是不典型的。該患者的臨床過程從一開始就符合NMOSD的發病機制。且在治療過程中，患者僅用芬戈莫德就保持了大約三年半的緩解期，而AQP4抗體水平被認為是隨著后來疾病的惡化而增加。對于像本病例這樣的病例，最初AQP4抗體陰性，但臨床上有MS的不典型特征，應根據NMOSD進行激素治療，并確認AQP4抗體水平隨時間的演變。

在過去的十年中，日本AQP4抗體檢測的環境發生了重大變化。自2013年起，AQP4抗體檢測被納入保險范圍，從2017年起，AQP4 M1抗原的ELISA方法被靈敏度和特異性更高的M23抗原的ELISA方法取代。對于復發或對治療響應較差的病例，在確認過去的抗體檢測結果以及檢測方法后，應考慮進行抗體重測。

綜上所述，在NMOSD病例中有AQP4抗體病程進展中呈陽性的病例，或作為MS在治療過程中表現出復發以及難治性的病例，應考慮對標志物進行多次測定。