摘要  

    重癥肌無力(MG)是一種自身免疫性疾病，與直接作用于神經肌肉連接處的突觸后肌肉成分的抗體有關。乙酰膽堿受體(AChR)抗體反應的異質性使得AChR抗體被分為3種類型：binding(結合)、blocking(阻斷) 和modulating(調節)抗體。本研究的目的是比較AChR抗體的類型與MG患者的臨床嚴重程度。

本研究納入的患者均進行了binding抗體和blocking抗體檢測，且自診斷以來疾病持續時間超過2年。根據美國重癥肌無力基金會的臨床分類，將患者分為5個主要類型。同樣，入組患者被分為眼肌型和全身型。我們比較了眼肌型和全身型的抗體類型和滴度以及胸腺狀態。35例患者符合納入標準。其中16例患者(47%)同時具有binding和blocking AChR抗體，11例患者(31%)僅具有binding抗體，8例患者(22%)僅具有blocking抗體。根據明確的臨床分型，眼肌型和全身型分別為10例和25例。全身型中16例患者同時具有兩種AChR抗體，其余患者僅顯示binding抗體。所有只檢出blocking抗體的患者均被分為眼肌型。因此，binding和blocking抗體檢測可能更有助于預測MG患者的預后和診斷。

介紹

重癥肌無力(MG)是一種自身免疫性疾病，與直接作用于神經肌肉連接處的突觸后肌肉成分的抗體有關。在大多數情況下，它是由抗煙堿性乙酰膽堿受體(AChR)的致病性自身抗體引起的^[1,2]，但其他終板蛋白，如肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)^[3]或脂蛋白相關蛋白4 (LRP4)^[4,5]，也可能作為自身免疫性MG的靶點。表現出AChR抗體的個體通常不表達單一的單克隆抗體群體。由于AChR抗體反應的異質性，AChR抗體被分為三種類型：binding(結合)、blocking(阻斷) 和modulating(調節)抗體。binding抗體可激活補體，導致AChR缺失，與疾病的臨床嚴重程度密切相關。blocking抗體可能損害乙酰膽堿與受體的結合，導致肌肉收縮不良。調節抗體引起受體內吞作用，導致AChR表達缺失^[6,7]。在50%的MG患者中檢測到blocking抗體，但與binding抗體滴度相比，blocking抗體滴度與嚴重程度的相關性較差^[8,9]。常見的方法是檢測血清AChR binding抗體，該抗體在85%的MG患者中出現升高。滴度在MG患者中變化很大，與臨床疾病嚴重程度相關性較弱，但在個別患者中滴度與臨床評分相關性較好^[10]。本研究的目的是比較AChR binding抗體和blocking抗體對MG的診斷能力，并評估MG患者的臨床嚴重程度。

方法

受試者

對濟州國立大學醫院2006年1月至2012年12月期間MG注冊的患者記錄進行了審查。我們分析了44例證實為MG的患者的抗體類型和病歷。納入研究的患者均接受了binding和blocking AChR抗體檢測，且自診斷以來病程超過2年。只做過binding或blocking其中一種抗體試驗的患者，以及被診斷為血清MG陰性的患者被排除在外。根據美國重癥肌無力基金會(MGFA)的臨床分類，將患者分為5個主要類型。在開始研究時，我們通過MGFA分類重新評估臨床階段。再次根據MGFA分類將入組患者分為眼肌型和全身型。我們比較了眼肌型和全身型的抗體類型和滴度以及胸腺狀態。研究方案由機構審查委員會審查和批準。

乙酰膽堿受體自身抗體檢測

AChR-binding抗體通過免疫沉淀法測定，該方法使用可溶性AChR與¹²⁵ I-α-環蛇毒素相復合。乙酰膽堿受體從人體肢體肌肉中溶解于非離子型洗滌劑中，并與¹²⁵ I-α-環蛇毒素復合來提供抗原。與患者血清孵育后，加入過量的山羊抗人免疫球蛋白G和M。抗體結合的乙酰膽堿受體-¹²⁵I-α-環蛇毒素復合物將與人類總免疫球蛋白共同沉淀。測定了洗滌過的沉淀的放射性。AChR-binding抗體滴度大于或等于0.5 nM被認為是陽性。

采用放射免疫法檢測AChR-blocking抗體。樣品與用洗滌液溶解的受體在室溫下孵育1小時。在孵育期間，樣本中的AChR-blocking抗體得以與受體結合。經過孵育，¹²⁵I-α-環蛇毒素得以與受體上的剩余結合位點結合。受體隨后與Sepharose-Con A沉淀。離心后，沉淀中含有¹²⁵I-α-環蛇毒素。¹²⁵I-α-環蛇毒素的含量與原始樣本中AChR-blocking抗體的濃度成反比。¹²⁵I-α-環蛇毒素結合的抑制率反映了血清樣本中這些抗體的濃度。AChR-blocking抗體顯示15%或更大的阻斷被認為是陽性的。

數據分析

采用SPSS統計軟件進行數據分析(版本11.0)。兩組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗。兩組binding抗體和blocking抗體滴度的比較采用Wilcoxon檢驗，p值< 0.05為顯著性。

結果

35例患者符合納入標準。12名患者(35%)為男性，23名患者(65%)為女性。在35例患者中，16例(47%)同時具有blocking和binding AChR抗體，11例(31%)僅具有binding抗體，8例(22%)僅具有blocking抗體類型。根據MGFA分類，我們將35例患者分為5類：10例為種類1，12例為種類2，7例為種類3，2例為種類4，4例為種類5(表1)。根據明確的臨床分型，分為眼肌型10例，全身型25例。全身型中16例患者同時具有兩種AChR抗體，其余患者僅顯示binding抗體。僅有blocking抗體的患者均來自眼肌型。除了2例患者最初表現為肌無力危象外，大多數患者最初僅累及眼肌。所有患者在最初診斷時均進行了胸腺CT檢查。胸腺狀況由放射科醫生評估，診斷為胸腺增生或胸腺瘤的全身性MG患者接受胸腺切除手術。胸腺增生7例，全身性MG患者胸腺增生6例。在35例患者中，6例發現胸腺瘤，5例同時具有兩種AChR抗體類型。6例胸腺瘤MGFA分型的臨床情況如下：IIb級1例，IIIb級2例，IVb級2例，V級1例。胸腺瘤的WHO分型為AB型3例，B1型2例，B3型1例。Masaoka分級系統對胸腺瘤分期的描述見表1。同時具有binding抗體和blocking抗體的MG患者的臨床嚴重程度高于僅具有binding或blocking單一抗體的MG患者。全身型的患者平均抗體滴度較高。全身型患者binding抗體和blocking抗體的平均滴度分別為9.32 nmol/L和36.43%。在眼肌型患者中，binding抗體和blocking抗體的平均滴度分別為2.30 nmol/L和15.53%(表2)。眼肌型和全身型的抗體滴度有顯著性差異(p<0.05)。

表1 重癥肌無力患者的臨床特點

AChR 乙酰膽堿受體，MGFA 美國重癥肌無力基金會，n 患者數量

^a Masaoka分級系統

表2 眼部重癥肌無力與全身重癥肌無力的比較

AChR 乙酰膽堿受體，n 患者數量，括號內為抗體滴度范圍

*用Wilcoxon檢驗比較眼肌型和全身型抗體滴度(p值<0.05)

討論

AChR抗體檢測是診斷MG的基礎驗證試驗。一些研究已經檢驗了AChR抗體存在的診斷準確性^[11-13]。然而，據我們所知，很少有研究根據抗體類型比較臨床嚴重程度。本研究中我們證明，同時具有blocking抗體和binding抗體的MG患者預后更差，并傾向于發生胸腺瘤。最常見的方法是檢測血清AChR-binding抗體^[14]。然而，這種方法不能區分一般的binding抗體和更具體的modulating人群。此外，binding試驗不容易檢測blocking抗體。它們可以通過直接的空間干涉或變構機制起作用。與blocking抗體相關的病理將導致受體功能最迅速的喪失。有報道稱疾病嚴重程度與binding抗體滴度之間存在一定的相關性，但這種相關性是可變的，因此binding抗體滴度并不能預測個體患者的預后^[15,16]。

其他檢測患者血清抑制膽堿能配體(blocking抗體)結合或誘導AChR(modulating抗體)調節能力的方法對診斷靈敏度的貢獻相對較小。在binding試驗中加入blocking和modulating抗體試驗可使陽性率提高約10%。據報道，blocking抗體通常與binding抗體有關^[8]。在沒有binding抗體的MG患者中，AChR-blocking抗體檢測很少呈陽性，我們目前發現它作為MG的診斷試驗是有價值的，因為binding抗體和blocking抗體之間的陽性率沒有顯著差異。通過一種靈敏的方法，我們發現大多數MG患者都有blocking抗體。先前關于這些抗體的報告顯示由于不同的分析程序而產生不同的結果。因此，在診斷MG時，兩種抗體檢測更有助于診斷和預測MG患者的預后。

抗體的致病作用可能并不局限于一種特殊類型的抗體。據報道，blocking抗體與MG患者的臨床狀態并沒有很好的相關性[8,17]。然而，在我們的研究中，在眼部和輕度全身性MG患者中發現的更多的是僅blocking或binding抗體。此外，僅有blocking抗體的患者均來自眼肌型。相反，同時具有binding抗體和blocking抗體的患者傾向于進展為全身性MG。據報道，MG的臨床特征在不同人群之間存在一定的差異，特別是亞洲人和白種人之間。與白種人相比，亞洲人群中，MG似乎較早于兒童期發病，僅出現眼部癥狀。此外，據報道，中國患者的眼部MG患病率較高^[18]。雖然納入的患者不多，但我們的患者出現眼部MG的比例較高。我們推測亞洲人高比例的眼部MG與抗體類型有關。

有趣的是，我們的研究揭示了抗體滴度和臨床嚴重程度之間的顯著相關性。全身性MG患者傾向于有較高的AChR-binding和blocking抗體滴度。然而，一些全身型的患者抗體型滴度較低。這些看似矛盾的結果反映了AChR抗體的特異性、親和性和同型的異質性。橫紋肌抗體提示胸腺瘤和更嚴重的疾病的存在^[19]。最近的報道表明，抗KCNA4抗體可能是鑒別胸腺瘤和嚴重表型患者的有用標志物，但還需要進一步的證實^[20]。雖然我們沒有檢測針對橫紋肌抗原或電壓門控鉀通道的抗體，但我們的研究揭示了胸腺瘤與兩種AChR抗體之間的相關性。

盡管回顧性研究存在局限性，我們的研究表明，同時具有binding抗體和blocking抗體的MG患者表現出更嚴重的全身性MG或肌無力危像。全身型的患者往往有較高的binding和blocking抗體滴度。我們建議，這兩種抗體的測試都有助于確定疾病是否會普遍化。

參考文獻：略

原文：Kang S Y,  Oh J H,  Song S K, et al. Both binding and blocking antibodies correlate with disease severity in myasthenia gravis[J]. Neurological Sciences Official Journal of the Italian Neurological Society & of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2015, 36(7):1167.

譯：RSRTJ